その「なんか今日は変」を、翌週まで持ち越さないために

デイサービスの送迎から戻ってきた職員が、「今日はいつもより足のむくみが強かった」と言ってくることがあります。転んだわけでも、熱があるわけでもない。記録に残すほどでもない、けれど何か違う。この「何か違う」を、その日のうちに看護師に渡せるかどうかで、その先が変わります。

在宅がいちばん危ないのは、情報が分断されているときです

ご家族が困りやすいのは、関わっている事業所がそれぞれ別の会社であるときです。デイの職員が気づいたことは、デイの記録に残ります。訪問看護が気づいたことは、訪問看護の記録に残ります。ケアマネジャーがそれを集めるのは、早くても次の連絡のときです。

その間に、ご家族は判断を迫られます。病院に連れて行くべきか、様子を見ていいのか。仕事を休んで受診に付き添うかどうかを、医療の知識がないまま決めなければならない。夜になって不安が大きくなるのは、たいていこの「決められない時間」です。

虹Lifeは、デイ・訪問看護・ケアプランが同じ法人です

虹Lifeは、地域密着型お泊まりデイサービス・訪問看護ステーション・ケアプランセンターを、同じ法人で運営しています。これは規模を大きくしたかったからではなく、気づきが止まらずに流れるようにするためです。

デイで気づいた変化を看護師に伝えるのに、会社をまたいだ連絡調整はいりません。その日のうちに看護師が確認して、必要ならケアマネジャーを含めて動きます。単独のデイサービスや、単独の訪問看護では、ここに必ず一手間と一日が入ります。この一日が、在宅では大きいのです。

看護師が見ているのは、その場の症状だけではありません。前回と比べてどうか、食事はとれているか、薬は飲めているか、家の中で動けているか。デイでの様子とご自宅での様子の両方が分かるので、「いつもと違う」の基準そのものが細かくなります。

そのうえで、虹Lifeが正面から掲げているのは「退院当日から看取りまで、医療依存度が高い方を断らない訪問看護と、回復期を同じチームが追い続ける自前のデイサービス」です。精神疾患のある方、ターミナル期の方、医療処置が必要な方。在宅で本当に困るのは、受け先が見つかりにくい状態のときです。そこを断らないと決めています。

そして状態が落ち着いてきたら、自前のデイサービスへつなぎます。事業所が変わらないので、担当も、それまでに積み上げた情報も切り替わりません。訪問看護からデイへ移るときに、また一から説明し直す必要がないということです。

ご家族が取り戻せるのは、「判断しなくていい」という時間です

訪問看護が入って何がいちばん変わるかというと、ご家族が医療の判断を背負わなくてよくなることです。受診が必要かどうかを決めるのは看護師と主治医の仕事になり、ご家族は家族としてそばにいる役割に戻れます。

仕事を休む回数が減った、夜に不安で眠れなくなることが減った、というお話は、実際に多くうかがいます。ご本人にとっても、住み慣れた家で療養を続けられることが、いちばん体にやさしい選択になることがあります。

看護師とリハビリ職が、同じ情報を見て関わります

虹Lifeの訪問看護には看護師のほか、理学療法士・作業療法士などのリハビリ職も関わっています。同じ法人のデイサービスでの状況も共有できるため、訪問のときだけ切り取って判断することにはなりません。

「訪問看護を使うほどではない気がする」という段階のご相談で構いません。使うかどうかを決める前に、いまの状態が相談に当たるのかどうかを、こちらで一緒に整理します。